Varicocele e (in)fertilidade masculina

O sistema reprodutivo masculino é composto por órgãos e tecidos cujas funções são mediadas pelo controle hormonal do sistema endócrino e estão voltadas para garantir a fertilidade masculina, que se manifesta na plena capacidade de se reproduzir.

Os órgãos sexuais externos nos homens são o pênis, dentro do qual está a uretra (compartilhada com o sistema urinário), e a bolsa escrotal, que acomoda e protege os testículos: glândulas sexuais masculinas em que são produzidos os espermatozoides e a testosterona.

É importante que os dois parâmetros gerais da função reprodutiva estejam conservados para que a fertilidade seja preservada: que a produção de gametas aconteça perfeitamente e o trajeto através do qual são transportados esteja desobstruído.

Doenças como a varicocele, que acomete os testículos, comprometem a fertilidade dos homens porque essas glândulas têm um papel central na reprodução humana, já que são responsáveis pela produção de espermatozoides, fundamentais para que a fecundação ocorra.

Este texto busca relacionar a varicocele com os potenciais comprometimentos que essa doença oferece para a fertilidade dos homens. Boa leitura!

Quais as funções dos testículos?

A função reprodutiva nos homens, assim como nas mulheres, é coordenada pelos hormônios produzidos no eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, mais especificamente o GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas), as gonadotrofinas FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH (hormônio luteinizante), respectivamente hipotalâmico e hipofisários, além dos hormônios gonadais testosterona e estrogênio.

No interior dos testículos, os túbulos seminíferos contêm as células reprodutivas primordiais (espermatócitos) e células de Leydig e de Sertoli, dotadas de receptores para LH e FSH, respectivamente.

A liberação de GnRH estimula a secreção de LH e FSH pelo sistema nervoso e ativa as células do epitélio de revestimento dos túbulos seminíferos.

A partir daí, a espermatogênese tem início com o desenvolvimento dos espermatócitos em espermatozoides, pela ação combinada do FSH e da testosterona, esta última produzida pelas células de Leydig, sob estímulo do LH.

A testosterona é também responsável pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, durante a puberdade, e pela libido masculina, ao longo de toda a vida do homem.

A espermatogênese precisa, além da dinâmica hormonal, de um ambiente com condições especiais de temperatura e pressão para acontecer, e esse ambiente é criado pela bolsa escrotal, que mantém o interior dos testículos mais frio do que o resto do corpo.

Após a formação dos espermatozoides nos túbulos seminíferos, essas células são transportadas para os epidídimos, localizados no cordão espermático, onde desenvolvem a cauda e adquirem motilidade.

O cordão espermático engloba os epidídimos e canal deferente, que recebe as secreções das glândulas anexas (próstata, vesícula seminal e glândulas bulbouretrais) e desembocam na uretra, por onde o sêmen é conduzido.

Essas estruturas são irrigadas por uma rede vascular que nutre o cordão espermático e os testículos, composta pela artéria testicular e pelas veias testiculares, que promovem o retorno venoso da região.

O que é varicocele?

A varicocele é uma doença em que as válvulas da rede venosa testicular apresentam defeitos que impedem essas estruturas de garantir o fluxo unidirecional do sangue, causando uma espécie de refluxo sanguíneo.

O processo é semelhante ao que acontece com as varizes observáveis na pele: o refluxo faz com que o sangue se acumule nos vasos que circundam o cordão espermático e os testículos, dilatando-os e aumentando a temperatura e a pressão locais.

A varicocele pode ser detectada já na adolescência, na ultrassonografia com Doppler, que é capaz de observar a dinâmica do fluxo sanguíneo local.

Como a varicocele pode prejudicar a fertilidade?

O aumento da temperatura e da pressão dentro dos testículos decorrente da varicocele danifica o epitélio germinativo, que contém os espermatócitos, as células de Leydig e de Sertoli. Essas células deixam de ser funcionais e a espermatogênese é paralisada, gerando um quadro de azoospermia.

Sintomas

Quando é sintomática, os sinais da varicocele podem variar em intensidade de acordo com o grau de acometimento dos tecidos testiculares, mas normalmente incluem aumento do volume testicular, sensação de dor e peso, infertilidade e, nos casos mais severos, é possível observar as veias dilatadas e arroxeadas na superfície da bolsa escrotal.

A infertilidade pode ser uma consequência da varicocele, mas nem sempre isso acontece. Dependendo do grau de acometimento da doença, o homem pode ser assintomático e as veias varicosas podem não interferir de forma relevante nem na espermatogênese nem na saúde dos testículos como um todo.

Assim, o que determina o tratamento ou não da varicocele é a presença de sintomas e o desejo ou não que o homem com varicocele tenha de ter filhos.

Exames, diagnóstico e tratamentos

Além do exame clínico, que avalia o volume e a sensibilidade dos testículos, além da presença ou não de veias dilatadas visíveis a olho nu, o ultrassom com Doppler é o exame mais preciso no diagnóstico da varicocele.

O Doppler é uma tecnologia de ultrassonografia capaz de identificar alterações no fluxo sanguíneo de um determinado local e quando aplicada sobre os testículos, pode diagnosticar o refluxo sanguíneo típico da varicocele e a localização das veias defeituosas.

O tratamento de varicocele é exclusivamente cirúrgico e é feito somente quando o homem manifesta sintomas dolorosos ou infertilidade e o desejo de ter filhos.

A correção da varicocele tem como objetivo bloquear as veias afetadas e é realizada principalmente por microcirurgia subinguinal, ainda que possa ser feita também pela embolização das veias varicosas e por laparoscopia.

Como a reprodução assistida pode ajudar?

Na maior parte das vezes, a correção da varicocele apresenta altas taxas de sucesso e o homem consegue engravidar a parceira por vias naturais, especialmente quando o tratamento é feito de forma precoce, já que a varicocele é uma doença que afeta a fertilidade progressivamente.

Entretanto, em alguns casos, mesmo após a correção cirúrgica e o fim dos sintomas dolorosos, a infertilidade pode ser persistente e a reprodução assistida pode ser a única forma de ter filhos.

Como a varicocele leva à infertilidade por azoospermia não obstrutiva, é necessário que a técnica escolhida permita a realização da coleta de espermatozoides diretamente nos testículos, por punção testicular – que pode ser feita nos epidídimos (PESA e MESA) ou nos túbulos seminíferos (TESE e Micro-TESE).

Dessa forma, apenas a FIV (fertilização in vitro) pode ser indicada nesse caso.

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