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Endometriose



"Para entendermos melhor do que se trata a endometriose, vamos primeiro esclarecer o que é […]"

por Dr. Augusto Bussab

Para entendermos melhor do que se trata a endometriose, vamos primeiro esclarecer o que é e qual a função do endométrio. Tecido normal que reveste o útero internamente, o endométrio cresce e descama todo mês. Ele é o que conhecemos como a menstruação.

Seu crescimento inicia-se logo após o término da menstruação e se descama na próxima, se repetindo a cada ciclo menstrual. É sobre ele que o óvulo após ser fecundado pelo espermatozóide se implanta. Se a mulher engravidar o endométrio permanecerá durante toda a gestação, caso contrário será eliminado no sangue menstrual.

Esse revestimento, muitas vezes, e por razões não totalmente claras, pode se implantar em outros órgãos como os ovários, tubas, intestinos, bexiga, peritônio e, até mesmo, no próprio útero, crescendo dentro do músculo. Quando isso acontece, dá-se o nome de Endometriose.

Estima-se que 10 a 14% das mulheres, em sua fase reprodutiva que se compreende dos 19 aos 44 anos, e 25 a 50% das mulheres inférteis estejam acometidas por esta doença.

Tipos e Classificações da Endometriose

A endometriose possui classificações que visam identificar a localização das lesões, o grau de comprometimento dos órgãos e a severidade da doença. São elas:

Endometriose superficial ou peritoneal

Nesse caso, a endometriose aparece em forma de lesões espalhadas na superfície interior do abdômen. Podem atingir até mesmo o diafragma, dependendo de quão espalhadas elas estejam. Embora superficiais, muitas vezes essas lesões acabam localizadas sobre órgãos vitais como o intestino, a bexiga e o ureter. Por isso os cuidados cirúrgicos e tratamentos devem ser bem observados para que não hajam complicações.

Os sintomas mais comuns da endometriose superficial são cólicas fortes, menstruação irregular e problemas para engravidar. Durante o exame clínico, pode ser que não se apresente alterações importantes ou que o ultrassom não encontre imagens características que podem sugerir a presença da doença. O diagnóstico conclusivo e o tratamento são feitos pela videolaparoscopia.

Endometriose ovariana

Aqui a endometriose atinge a face externa dos ovários, causando a formação de cistos. O tamanho dos cistos podem variar de acordo com cada caso, e causam alterações da anatomia destes órgãos. O diagnóstico é fácil, feito pelo ultrassom. O tratamento quase sempre é cirúrgico por videolaparoscopia.

A formação de cistos pode estar associado a endometriose acontecendo em outros órgãos, que formam então aderências. Muitas vezes a paciente não tem sintomas e o diagnóstico ocorre em um exames ginecológicos de rotina.

Endometriose infiltrativa profunda

É a que apresenta os sintomas mais agressivos, comprometendo o bem-estar e a qualidade de vida da paciente. Pode interferir gravemente na fertilidade mesmo quando são usadas as técnicas de Reprodução Assistida.

A aderência do tecido endometrial é profunda, alcançando até 0,5 cm de profundidade e envolvem outros órgãos como os ligamentos útero-sacro que sustentam o útero, bexiga, ureteres, septo reto-vaginal – espaço entre reto, o útero, a vagina e intestino.

Podem formar nódulos que atingem o reto e órgãos genitais, algumas vezes o intestino grosso.

O diagnóstico da endometriose infiltrativa e profunda deve ser suspeitado inicialmente pela queixa clínica, que normalmente são dor profunda e desconfortável na relação sexual, cólicas extremamente fortes, em alguns casos causando desmaios, inchaço abdominal permanente, dor e dificuldade na evacuação. Algumas vezes sangramento pelo reto durante o período menstrual.

O médico encarregado do diagnóstico deve perceber no exame ginecológico de toque vaginal e retal nodulações na região posterior do útero, espessamentos e principalmente dor durante o exame. Caso a doença esteja localizada no intestino ou em região superior, as nodulações podem passar despercebidas ao médico, mas os exames complementares associados ao histórico clínico da paciente ajudarão a esclarecer o problema.

Da mesma forma que os outros tipos de endometriose, os exames laboratoriais de sangue chamados de marcadores devem ser dosados para os três primeiros dias do período menstrual e, embora não garantam o diagnóstico preciso e nem a extensão da doença podem ajudar a apontar em que direção o tratamento deve seguir.

Diagnóstico Precoce da Endometriose

A hereditariedade da endometriose já é conhecida há algum tempo. Calcula-se que, nestes casos, a incidência pode estar em até 6% nos parentes de primeiro grau. Dessa forma a doença já deve ser suspeitada quando mulheres com histórico de endometriose na família começarem a manifestar os primeiros sintomas, ainda que que eles se apresentem de forma suave, como cólica mais fortes e irregularidade menstrual.

Os exames necessários devem ser feitos para elucidação diagnóstica, assim quanto mais cedo se iniciar o tratamento, menor as chances de possíveis complicações.

A pouca divulgação sobre os sintomas e causas da endometriose fazem com que muitas mulheres acreditem ser normal ter cólica menstrual intensa, e convivam com o desconforto em vez de procurar por tratamento.

A endometriose tem cura?

Esta é uma pergunta feita com frequência pelas pacientes. O maior motivo para essa dúvida, talvez seja o grande número de mulheres que precisam realizar tratamentos longos e, em determinados casos, repetidos procedimentos cirúrgicos para solucionar este problema.

Como se trata de uma doença com várias causas, o tratamento para endometriose também não é único. O procedimento a ser seguido deve ser avaliado em cada caso, visando múltiplos parâmetros, tais como:

  • Idade da Mulher: adolescente, idade fértil, perimenopausa;
  • Quadro de dor;
  • Em idade adequada, se possui com desejo reprodutivo futuro ou com prole constituída;
  • Quadro de Infertilidade, com ou sem dor;
  • Insucesso em tratamento clínico, ou recidiva pós-operatória;
  • Classificação em grau e tipo da endometriose;
  • Extensão a órgãos adjacentes e condições de risco;

O estudo desta doença leva à conclusão de vários protocolos, consensos e guidelines de tratamento seguidos por sociedades de especialista que objetivam focar o tratamento para os melhores resultados possíveis.

Estes indicam que o controle da dor, a remoção cirúrgica dos focos de tecido endometrial, a correção das sequelas cicatriciais e a normalização do funcionamento dos órgãos acometidos pela doença devem ser o foco do tratamento e procedimento escolhido.

Sabe-se que a Endometriose é uma doença estrogênio dependente, isso quer dizer, ela depende que o hormônio estrogênio esteja em circulação no organismo, logo ao promover o bloqueio hormonal com objetivo de suprimir a produção deste hormônio, tem-se uma remissão da doença. Este pode ser promovido de forma artificial provisória ou natural promovendo-se a gestação ou a menopausa.

Tratamento clínico com medicamentos

O tratamento clínico com anti-inflamatórios e pílulas anticoncepcionais antes de procedimentos cirúrgicos ajudam amenizar a dor, mas não curam a doença.

O tratamento hormonal tem como objetivo suspender a menstruação provocando uma menopausa temporária após a cirurgia tem demonstrado vantagens apenas em casos isolados e, por isto, não deve ser receitado como rotina, pois o tratamento medicamentoso isolado, sem cirurgia, não tem valor curativo definitivo.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento da endometriose profunda sempre será cirúrgico. Feito por videolaparoscopia, é um procedimento extremamente complexo e exige médicos qualificados e experientes na prática deste tipo de intervenção.

A videolaparoscopia deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar que tenha pelo menos um ginecologista e um cirurgião geral que seja especializado em cirurgia pélvica. Toda a equipe envolvida deve ter conhecimento da abrangência e envolvimento da doença com outros órgãos.

O planejamento da cirurgia deve ser feito com antecedência para que a paciente possa tomar conhecimento das possíveis implicações, como por exemplo, a possibilidade de ressecção de uma parte do intestino, caso haja um comprometimento de várias camadas deste órgão, além de eventuais complicações. Tanto a paciente, como a equipe devem estar preparados para estas possibilidades.

Infertilidade e Endometriose

Todos os tipos e graus de endometriose podem e, na maioria dos casos, influenciam a fertilidade. Entretanto, frequentemente o diagnóstico não é evidente e acaba ficando como a última causa a ser avaliada no diagnóstica de infertilidade. Somente após passar certo período, onde foram realizados tratamentos sem sucesso, que a videolaparoscopia é indicada para concluir o diagnóstico.

A endometriose causa infertilidade pelos seguintes efeitos:

  • Influencia o hormônio no processo de ovulação, e na implantação do embrião.
  • Altera também os hormônios prolactina e as prostaglandinas que agem negativamente na fertilidade.
  • Prejudica a liberação do óvulo dos ovários em direção às trompas.
  • Interfere no transporte do óvulo pela trompa, tanto pela alteração inflamatória causada pela doença, como por aderências das trompas em outros órgãos, impossibilitando-as conseguirem se movimentar.
  • Alterações imunológicas como alterações celulares responsáveis pela imunologia do organismo.
  • O endométrio, tecido situado no interior da cavidade uterina, local onde o embrião se implanta, sofre a ação de substâncias produzidas pela endometriose que atrapalham a implantação do embrião.
  • Alterações no desenvolvimento da gestação. Pode interferir no desenvolvimento embrionário e aumentar a taxa de abortamento.

O tratamento de Fertilização In Vitro pode evitar a ação da maioria destes mecanismos que atrapalham a fertilização, sendo uma ótima resolução para o problema.

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