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Ressonância magnética para investigação de endometriose

por Dr. Augusto Bussab



"O avanço tecnológico, possibilitou que as técnicas de imagem também evoluíssem e, atualmente, diferentes tipos de doenças podem ser diagnosticadas de forma não invasiva ou minimamente invasiva. A ressonância magnética está entre elas e hoje é aplicada na rotina diagnóstica de quase todas as áreas […]"
Ressonância magnética para investigação de endometriose

O avanço tecnológico, possibilitou que as técnicas de imagem também evoluíssem e, atualmente, diferentes tipos de doenças podem ser diagnosticadas de forma não invasiva ou minimamente invasiva.

A ressonância magnética está entre elas e hoje é aplicada na rotina diagnóstica de quase todas as áreas da medicina, incluindo a ginecológica. É um exame de imagem não invasivo e de alta resolução, que possibilita uma avaliação detalhada dos órgãos, ossos e tecidos humanos, com segurança e sem exposição a efeitos ou a dor, pois não utiliza nenhum tipo de radiação ionizante.

Para realizar o estudo utiliza um scanner em formato de um tubo com as extremidades abertas, que cria um campo magnético em volta do paciente. A técnica tem sido cada vez mais utilizada na avaliação de mulheres com endometriose, considerada atualmente a doença feminina de maior prevalência no mundo todo e causa comum de infertilidade, permitindo a avaliação da extensão em relação às possíveis localizações anatômicas.

Continue a leitura até o final e entenda sobre o uso da ressonância magnética para investigação da endometriose. Confira!

Endometriose

A endometriose é definida como a presença de um tecido semelhante ao endométrio (glândulas endometriais e estroma), que reveste internamente o útero, fora do órgão. Está entre os distúrbios ginecológicos mais comuns registrados em mulheres durante a idade reprodutiva.

Geralmente as lesões estão presentes em locais mais próximos, como o peritônio, membrana que recobre a cavidades pélvica e os órgãos que abriga, os ovários, as tubas uterinas, os ligamentos uterossacros, os ureteres, a bexiga e o intestino.

A presença do tecido anormal provoca um processo inflamatório no local, o que torna a endometriose um risco para a fertilidade dos estágios iniciais, em que as lesões são planas e rasas, aos mais avançados, quando os implantes já invadiram profundamente várias regiões (endometriose infiltrativa profunda) e há a formação de aderências e endometriomas, um tipo de cisto ovariano comum nas mulheres em estágios moderados e graves.

Ainda que sua prevalência exata seja desconhecida, estima-se que de 10% a 15% da população feminina em idade reprodutiva possa ser afetada e que milhões de mulheres no mundo sofram com a doença.

Nos últimos anos, a forma infiltrativa da doença tem sido mais observada. Isso porque, a endometriose é de crescimento lento e tende a ser assintomática nos estágios iniciais. Além disso, é uma doença estrogênio-dependente, ou seja, seu crescimento é motivado pelo hormônio, que atua durante os ciclos menstruais preparando o endométrio para receber um possível embrião formado na fecundação; nessa camada ele se implanta para dar início à gestação.

Assim, mulheres nulíparas, que nunca tiveram filhos, por estarem expostas ao hormônio por mais tempo, têm mais risco de desenvolver a doença. O que tem sido bastante frequente nas sociedades contemporâneas, em que há um tendência de adiar os planos de ter filhos.

A endometriose infiltrativa profunda é definida histologicamente como implantes que penetram no espaço retroperitoneal ou na parede dos órgãos pélvicos em profundidade maior ou igual a 5 mm, medida a partir da superfície do peritônio.

O diagnóstico pré-operatório correto é fundamental na definição da melhor estratégia de tratamento da endometriose, que além da infertilidade pode provocar sintomas dolorosos, como dor pélvica crônica ou dor durante a relação sexual (dispareunia), interferindo na qualidade de vida das mulheres portadoras.

Ressonância magnética para pesquisa da endometriose

Dois exames de imagem são usados com mais frequência para identificar e caracterizar lesões da endometriose, ultrassonografia transvaginal com preparo especial e ressonância magnética.

Embora a ultrassonografia transvaginal seja considerado o exame de primeira linha, pois permite avaliar com precisão os órgãos pélvicos, particularmente os reprodutores – útero, ovários e tubas uterinas –, bem como é amplamente disponível, o diagnóstico, em alguns casos, pode não ser claro, tornando a ressonância magnética importante como exame complementar.

A ressonância magnética tem uma grande vantagem por permitir uma pesquisa completa dos compartimentos anterior e posterior da pelve ao mesmo tempo. Assim, tem sido comumente usada para o diagnóstico de endometriomas, da mesma forma que permite a identificação de lesões em estágios iniciais e é uma indicação importante para análise de aderências pélvicas mais extensas ou quando há envolvimentos dos sistemas urinário e intestinal.

Diagnóstico

A endometriose normalmente aparece em três tipos diferentes: endometriose peritoneal superficial, endometriose ovariana (endometrioma) e endometriose profunda. Os locais mais comuns são o peritônio pélvico e os ovários. Porém, essas diferentes formas de apresentação tendem a ter padrões de imagem que podem causar problemas específicos de diagnóstico. Assim, vários sistemas de pontuação têm sido usados ​​para avaliar a extensão da doença também em relação a diferentes localizações dentro da pelve.

O mais comum é o proposto pela American Society of Reproductive Medicine (ASRM), em que as lesões são classificadas em quatro estágios de desenvolvimento, do mais leve ao amais grave.

  • estágio I (mínimo): 1–5 pontos;
  • estágio II (leve): 6–15 pontos;
  • estágio III (moderado): 16–40 pontos;
  • estágio IV (grave): >40 pontos.

Mesmo que esse sistema seja relativamente fácil de usar, não considera o envolvimento de estruturas com endometriose infiltrativa profunda ou os fatores relacionados à infertilidade.

Por isso, em 2014, um evento global com a participação de especialistas de vários países recomendou a incorporação de dois outros sistemas de classificação às diretrizes da ASRM para todas as mulheres que forem submetidas à cirurgia:

  • Enzian-Score: considera a classificação da endometriose profunda a partir do envolvimento de outros órgãos, determinando a severidade e disseminação da doença;
  • EFI: considera diferentes fatores relacionados à infertilidade a partir da utilização de um sistema de pontuação. A endometriose pode interferir na fertilidade em todos os estágios de desenvolvimento.

A severidade é avaliada de acordo com o grau de invasão:

  • grau 1: invasão < 1 cm;
  • grau 2: invasão de 1 a 3 cm;
  • grau 3: invasão > 3 cm.

O EFI (endometriosis fertility index) pontua de zero a 10 e o resultado indica as chances de engravidar naturalmente ou após os tratamentos de reprodução assistida de baixa complexidade. Depois de 3 anos, as mulheres com um score de 0-3 têm somente 10% de chance, enquanto aquelas com score mais alto, de 9-10 pontos, têm aproximadamente 75%.

Tratamento e reprodução assistida

O tratamento da endometriose considera a gravidade dos sintomas, inclusive da infertilidade, e o desejo da paciente de engravidar no momento.

Às mulheres que não desejam engravidar e apresentam apenas sintomas mais leves, normalmente são indicados medicamentos hormonais para suspensão da menstruação, minimizando dessa forma a ação do estrogênio, aliviando-os.

Se os sintomas forem mais severos e a mulher desejar engravidar, a cirurgia é indicada para remoção de implantes, aderências ou endometriomas maiores.

A endometriose pode afetar a fertilidade feminina das seguintes formas:

  • o processo inflamatório pode comprometer a implantação do embrião, resultando em falhas e abortamento, ou o desenvolvimento e amadurecimento dos folículos ovarianos, que contêm o óvulo imaturo, impedindo ou dificultando a liberação do óvulo (ovulação) durante os ciclos menstruais, desde os estágios iniciais;
  • os endometriomas, por crescerem no córtex ovariano, região em que ficam armazenados os folículos, podem comprometer os que estão localizados ao redor, levando muitas vezes à infertilidade permanente;
  • quando atinge as tubas uterinas, o processo inflamatório pode provocar a formação de líquidos no interior (hidrossalpinge) ou de aderências. Ambos os casos resultam em obstruções, impedindo a captação do óvulo ou o transporte dos espermatozoides para fecundá-los. A fecundação, fusão dos gametas, acontece nesses órgãos.

Reprodução assistida

Se a endometriose estiver nos estágios iniciais e causar apenas distúrbios ovulatórios mais leves, é indicado o tratamento com a relação sexual programada (RSP), a mais simples das técnicas de reprodução assistida.

Porém, na RSP a fecundação acontece naturalmente, nas tubas uterinas. Por isso, elas devem estar saudáveis, bem como é recomendado que a mulher tenha no máximo 37 anos para utilizar a técnica, uma vez que a partir dessa idade os níveis da reserva ovariana, quantidade de folículos, têm um declínio acentuado.

Mulheres acima dessa idade, com endometriomas menores ou obstruções tubárias podem contar com a fertilização in vitro (FIV), indica ainda quando as abordagens iniciais nãos são bem-sucedidas. Mais complexa, na FIV a fecundação é realizada em laboratório, assim as tubas uterinas não são necessárias no tratamento.

Os embriões formados se desenvolvem por alguns dias, também em ambiente laboratorial, e posteriormente são transferidos diretamente ao útero materno.

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