Miomas e reprodução assistida: é possível engravidar?

Muitas mulheres recebem ao longo da vida diagnósticos ginecológicos que despertam medo e desconfiança sobre sua fertilidade. Conhecer o próprio corpo e a dinâmica das doenças que podem afetar a capacidade reprodutiva pode ajudar a mulher a saber se pode ser infértil, além de ser ferramenta importante para acalmar as ansiedades decorrente dessas desconfianças.

A fertilidade nas mulheres, assim como nos homens, depende da integridade dos órgãos e tecidos que compõem o sistema reprodutivo e da boa interação destes com a dinâmica hormonal do sistema endócrino, que regula funções reprodutivas, como a gametogênese e o preparo endometrial para a gestação.

A gametogênese é o processo pelo qual são formados os gametas femininos e masculino, óvulos e espermatozoides, respectivamente. A ovogênese, que trata especificamente da formação das células reprodutivas femininas, começa no período embrionário, quando o ovário e os oócitos primários são formados, aproximadamente na 7ª semana de gestação.

Também os outros órgãos e estruturas do sistema reprodutivo, o útero e as tubas uterinas, são formados nesse período e amadurecem, assim como os ovários, na puberdade, devido às mudanças na secreção dos hormônios sexuais.

A infertilidade feminina pode ser causada por doenças que afetam a produção de gametas ou seu trajeto através das tubas uterinas, causando anovulação, e também por comorbidades que acometem o útero e especialmente o endométrio, como é o caso dos miomas uterinos.

Nem todo tipo de mioma, porém, causa infertilidade, ao contrário do que muitas pessoas imaginam, sendo os submucosos e aqueles que se projetam para o interior da cavidade uterina os que mais oferecem riscos à fertilidade.

Este texto busca esclarecer a real relação entre os miomas uterinos e a fertilidade das mulheres, além de mostrar como a reprodução assistida pode ajudar aquelas que encontram dificuldades em engravidar.

O que são miomas uterinos?

Miomas uterinos são formações tumorais benignas, com baixo grau de malignização, que surgem nas diversas camadas do útero, podendo ser únicos ou múltiplos, maiores ou menores.

O útero é um dos órgãos centrais para que a mulher viva plenamente seu potencial reprodutivo, e consiste em uma estrutura oca, localizada na cavidade pélvica e ligada aos ovários lateralmente, pelas tubas uterinas. A parede uterina é composta por três camadas de tecidos formados por diferentes tipos celulares.

A camada mais externa é chamada perimétrio ou serosa, está em contato com o peritônio, o tecido de revestimento das cavidades pélvica e abdominal, e é formada por tecido epitelial de revestimento.

O miométrio, ou região intramural, é formada basicamente por tecido muscular e localiza-se entre o perimétrio e o endométrio – a camada mais interna, que reveste a cavidade uterina e é composta por células estromáticas e glandulares.

Os miomas são estrogênio-dependentes, ou seja, seu desenvolvimento e crescimento respondem positivamente ao estrogênio e, por isso, ao ciclo reprodutivo como um todo. Isso desencadeia uma resposta inflamatória nos locais em que estão aderidos os miomas, causando dor e disfunções menstruais.

Classificação dos miomas uterinos

A classificação dos miomas depende do local em que estão aderidos, e a severidade dos sintomas está relacionada ao número e tamanho das formações tumorais.

Quando os miomas aparecem no perimétrio, são chamados subserosos e os sintomas mais frequentes incluem a sensação de peso abdominal e pélvico, e, nos casos mais severos, disfunções intestinais e urinárias, pela pressão que os miomas podem exercer nesses órgãos.

O miométrio também pode sediar o aparecimento de miomas, que são chamados intramurais e que podem afetar a capacidade elástica do útero, que é invadida pelo tecido fibroso dos miomas. A mulher sintomática pode sentir cólicas menstruais mais intensas e dificuldades em manter a gestação até o final, passando por abortos de repetição ou partos prematuros.

Quando os miomas acometem o endométrio, são mais raros, porém mais agressivos, especialmente à fertilidade. Chamados submucosos, essas formações tumorais podem comprometer a integridade do endométrio e, nos casos mais graves, projetar-se para o interior da cavidade uterina, diminuindo o espaço disponível para o desenvolvimento da gestação.

Miomas uterinos causam infertilidade?

Os miomas podem afetar a fertilidade das mulheres, porém nem sempre isso acontece: os tipos submucosos e alguns casos de miomas intramurais podem afetar a receptividade endometrial e a elasticidade do útero, impedindo a fecundação, no primeiro caso e causando perdas gestacionais no segundo.

A receptividade endometrial é a capacidade de o útero aumentar sua espessura pela ação dos estrogênios e da progesterona, tornando a cavidade uterina um ambiente ideal para a implantação embrionária, após a fecundação.

Qualquer alteração na composição do endométrio pode afetar a receptividade endometrial e impedir a implantação embrionária, inclusive os miomas submucosos.

Da mesma forma, qualquer alteração na elasticidade uterina, que é uma função do miométrio, como o que acontece nos casos mais graves de miomas intramurais, pode provocar dificuldades em manter a gravidez, levando a perdas gestacionais.

É possível engravidar naturalmente mesmo tendo miomas?

Na maior parte das vezes é possível engravidar mesmo tendo miomas uterinos, inclusive a gestação em si é um processo que tende a amenizar o crescimento dos miomas, já que suspende a liberação de estrogênio, principal estimulante do crescimento dos miomas, por pelo menos os 9 meses da gravidez.

Porém, em alguns casos, principalmente quando os miomas são grandes e numerosos, ou na maior parte os submucosos, a fertilidade pode ser afetada e as chances de conseguir uma gestação e levá-la a cabo diminuem muito.

Quando a reprodução assistida é indicada para a mulher com miomas?

O tratamento para os miomas assintomáticos, especialmente nas mulheres que não desejam engravidar, costuma ser apenas o monitoramento do seu crescimento e desenvolvimento, mesmo porque a tendência é que a diminuição de estrogênios, própria da menopausa, leve à involução e o desaparecimento dos miomas.

Nos casos sintomáticos e quando a infertilidade é um obstáculo para a mulher que deseja ter filhos, o tratamento mais indicado é a miomectomia, em que a retirada dos miomas é feita por videolaparoscopia.

No entanto, mesmo após a retirada dos miomas, algumas mulheres continuam encontrando dificuldades para engravidar. Nesses casos, a concepção pode ser viável apenas com o auxílio da reprodução assistida.

Às mulheres com infertilidade por miomas uterinos é indicado o tratamento de FIV (fertilização in vitro), mesmo nos casos mais graves, em que a função uterina não pode mais ser desempenhada.

Isso porque a técnica possibilita que a gestação aconteça por cessão temporária de útero, em que outra mulher gesta embriões produzidos em laboratório, pela FIV, com os óvulos da mãe.

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