Cirurgia de varicocele: varicocelectomia

A infertilidade masculina é caracterizada pela baixa produção e/ou qualidade ou motilidade inadequada dos espermatozoides, decorrente de diferentes condições, entre elas alterações hormonais, quadros infecciosos e inflamatórios ou mesmo estilo de vida. A varicocele é considerada a causa mais comum de infertilidade masculina, embora possa ser corrigida cirurgicamente. A cirurgia de varicocele é chamada varicocelectomia.

O surgimento de varizes no cordão espermático (cordão que sustenta os testículos) é a principal manifestação dessa patologia. Elas comprometem a produção e qualidade dos gametas masculinos, pois provocam um aumento na temperatura escrotal e intratesticular e, consequentemente, alterações no processo de fabricação, causando a redução da fertilidade.

Neste artigo, vou abordar dos sintomas da varicocele ao procedimento da varicocelectomia, cirurgia que apresenta altas taxas de sucesso.

Sobre a varicocele

Como estão armazenados dentro da bolsa escrotal, os testículos mantêm uma temperatura mais baixa do que a do corpo humano, o que favorece a produção de espermatozoides. Por isso, o aumento da temperatura testicular provocado pela varicocele, compromete a fertilidade.

Na maioria das vezes assintomáticas, as varizes se formam durante a puberdade, quando podem induzir ao desenvolvimento anormal ou encolhimento dos testículos. Por outro lado, com o tempo tendem a piorar e ocasionar inchaço, principalmente do testículo esquerdo devido a características anatômicas.

Além dessas alterações e da infertilidade, em alguns casos também há diferentes manifestações de dor:

• Varia de desconforto agudo a incômodo;
• Aumenta com esforço físico ou em pé, especialmente durante longos períodos;
• Piora ao longo do dia;
• Alivia quando deitado de costas.

A incidência da varicocele é de 4,4% a 22% na população masculina em geral, de 21% a 41% nos homens com infertilidade primária e de 75% a 81% naqueles com infertilidade secundária, evidenciando seu caráter progressivo. Os efeitos da patologia na infertilidade ainda são estudados, embora sejam atribuídos a diferentes fatores, tais como:

• Elevação da temperatura escrotal e testicular que alteraria a função dos espermatozoides;
• Diminuição do oxigênio nos testículos, ou hipóxia testicular, resultante de alterações circulatórias, com consequente aumento da concentração de metabólitos tóxicos, como hormônios sintetizados pelas glândulas suprarrenais, causando vasoconstrição crônica e disfunção do tecido testicular.

Ao mesmo tempo, estudos demonstram que homens com varicocele e mais de 30 anos apresentam níveis significativamente mais baixos de testosterona em comparação com jovens. Especula-se que os baixos níveis observados são motivados por uma disfunção ocasionada nas células de Leydig, localizadas entre os tubos seminíferos, nos testículos, responsáveis pela produção desse hormônio.

Diagnóstico de varicocele

Por apresentar poucos sintomas, o diagnóstico de varicocele baseia-se no exame físico. Realizado primeiro com o paciente em pé, o que favorece o relaxamento da musculatura escrotal e com a utilização da manobra de Valsalva – expiração forçada do ar com lábios e nariz tampados – para facilitar a visibilidade e palpação das veias dilatadas.

Posteriormente, com o paciente deitado, são avaliadas alterações, como o volume dos testículos, observando se há simetria entre os dois lados. Assimetria ou hipotrofia testicular sugerem danos e podem orientar o tratamento cirúrgico.

As varicoceles são classificadas de acordo com o grau de desenvolvimento:

• Grau I (pequenas) – aquelas que são palpáveis apenas com a manobra de Valsalva;
• Grau II (moderadas) – palpáveis facilmente sem esta manobra;
• Grau III (grandes) – detectadas visualmente e palpadas com ​facilidade.

Para confirmação do diagnóstico, podem ser realizados ainda outros exames complementares, como a ultrassonografia com doppler – também chamado de ecografia com doppler ou ecodoppler colorido –, importante para avaliar a circulação dos vasos sanguíneos e o fluxo de sangue, ou o doppler estetoscópio, em que, nos casos de varicoceles, um ruído característico de refluxo venoso é auscultado quando solicitada a manobra de Valsalva.

Uma análise seminal para determinar a quantidade espermática também deve ser realizada. Apesar de o procedimento não ser determinante para diagnosticar infertilidade por varicocele, é bastante útil para indicação terapêutica e acompanhamento do tratamento.

Sobre a varicocelectomia: das indicações ao pós-operatório

As varicoceles são tratadas com cirurgia ou embolização, embora nem todas requeiram tratamento. As diretrizes estabelecidas pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) indicam o não tratamento e observação da evolução do quadro como opção aceitável, apenas se o paciente não atender a nenhum dos critérios mencionados abaixo:

• O casal está tentando engravidar sem sucesso;
• A varicocele é palpável ao exame físico;
• O casal já sabe que é infértil;
• A parceira tem fertilidade normal ou uma causa potencialmente tratável de infertilidade;
• O parceiro tem parâmetros anormais de sêmen.

Independentemente da técnica, o objetivo final é ocluir todas as veias espermáticas que drenam o testículo afetado. As opções incluem abordagens laparoscópica e cirurgia aberta.

As abordagens cirúrgicas abertas são inguinais ou subinguinais, com ou sem o auxílio de um microscópio cirúrgico. Porém, a microcirurgia subinguinal, ou varicocelectomia subinguinal assistida por microscópio, é considerada a mais eficaz para correção de varicocele e com menores taxas de complicações.

Complicações e pós-operatório

A avaliação para o sucesso da cirurgia de varicocele é feita entre 3 e 6 meses após a sua realização. Diferentes estudos sustentam que os homens podem esperar um aumento médio na concentração de espermatozoides, na motilidade e nas taxas gerais de gravidez: quando comparadas com os homens que optaram pela observação, são de 32,9% e 13,9%, respectivamente. Já com a utilização da varicocelectomia microcirúrgica são de até 50%.

Como qualquer procedimento cirúrgico, a cirurgia de varicocele também pode ter complicações, como:

Recorrência: se houver bloqueio incompleto das veias que estão causando a varicocele, pode haver recorrência da condição.

Hidrocele: a interrupção do fluxo linfático pode provocar a formação de hidrocele, acúmulo de fluido dentro ou ao redor de um dos testículos. As hidroceles tendem a crescer e causar pressão, porém raramente rompem, além de permitirem correção por cirurgia ou drenagem.

Lesão arterial: a ligadura da artéria testicular ou a ligação acidental do fluxo sanguíneo ao testículo pode ocorrer em algumas abordagens cirúrgicas. Há preocupações de que resulte em atrofia e diminuição da função testicular, como níveis mais baixos de testosterona e da qualidade do espermatozoide.

Na varicocelectomia microcirúrgica, o uso do micro-doppler intraoperatório auxilia na identificação da artéria testicular e diminui a lesão arterial. Nessa abordagem, o percentual de risco acidental de ligadura da artéria testicular e o de recorrência é de apenas 1%, enquanto o de hidrocele é menor ainda: 0,44%.

Algumas dicas podem ajudar a assegurar uma recuperação mais rápida. Elas incluem evitar atividade sexual e exercícios de alto impacto por pelo menos duas semanas, além de cuidados com a incisão para reduzir o risco de infecção e sangramento.

Existem casos em que o paciente continua a sentir dor e desconforto, mesmo após a cirurgia. Converse com seu médico se observar qualquer efeito colateral.

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